6 nov. 2012

Fallas en organizaciones complejas

publicado en La Jornada Morelos el 5 de noviembre de 2012

Considero conveniente señalar nuevamente que la tecnología es un proceso social. Ésta tiene que ver con sólidos conocimientos científicos sobre los materiales, dispositivos y sistemas que se utilizan para resolver una demanda de la sociedad. Sin embargo, la forma de hacer y de operar un sistema técnico complejo depende de las culturas de la persona, de la organización y de la sociedad específicas. En particular, el concepto de seguridad y aversión o no al riesgo depende fundamentalmente de los principios y valores que nos son imbuidos por la cultura a la que pertenecemos. Las fallas que causan un siniestro grave en un sistema técnico complejo siempre están ligadas al error humano.
            Nick Pidgeon, profesor de psicología aplicada y director del Grupo de Investigación para Entender Riesgos, de la Universidad de Cardiff, en Gales, Reino Unido, escribió un artículo sobre “Las Fallas en Organizaciones Complejas” en la revista The Bridge, de la Academia Nacional de Ingeniería, de los Estados Unidos (“Complex Organizational Failures: Culture, High Reliability, and Lessons from Fukushima”, The Bridge, Volume 42, Number 3, Fall 2012, 17 -22). El autor describe algunas investigaciones en las ciencias social y de la ingeniería para entender los desastres del tipo socio-técnico o hechos por el hombre. Varios estudios muestran que los accidentes mayores no sucedieron simplemente el día en que se hicieron visibles para todos, ellos tienen sus antecedentes, su contexto social y cultural y una historia; también revelan que la complejidad de los sistemas y un entendimiento incompleto de la propia complejidad pueden derrotar los mejores intentos para anticipar los riesgos asociados.
            En el campo de la ingeniería estructural, según el autor, se ha acuñado la frase “el ambiente de la ingeniería en los accidentes estructurales”, que se entiende como la combinación de presiones políticas, financieras, profesionales e industriales que se ejercen sobre un proyecto para inducir errores humanos críticos o descuidar asuntos de seguridad fundamentales que llevan a fallas estructurales mayores. Un evento dramático puede aparecer al final sólo como de naturaleza técnica -por ejemplo, el colapso de un puente o un techo, un incendio mayor o la falla catastrófica de una fatiga estructural en un avión. Sin embargo, los orígenes y causas subyacentes se pueden encontrar en precondiciones organizacionales y sociales. En la medida que el ambiente de la ingeniería se degrade, entonces hay una mayor probabilidad de fallas.
            El Gobierno de Japón declaró hace unos meses que el Reporte Independiente sobre el Accidente de Fukushima concluyó que éste se debió a un desastre hecho por el hombre, comenta el autor. Las centrales nucleoeléctricas de Fukushima se apagaron de acuerdo a su diseño cuando empezó el terremoto, también éste causó la pérdida de electricidad en todo el complejo nuclear y sus alrededores. El subsecuente tsunami superó las defensas contra inundaciones y destruyó los sistemas de electricidad auxiliar y, asimismo, los sistemas de seguridad. Sin embargo, dicho Reporte menciona otros factores importantes y concluye que esta cadena de eventos debería haber sido prevista y prevenida. Los dos factores fundamentales fueron la actitud defensiva y prepotente de la compañía operadora, Tokyo Electric Power Company, y la relación demasiado íntima y relajada entre la compañía y la Comisión Reguladora de Energía Nuclear Japonesa.
            Otros ejemplos de fallas graves en sistemas técnicos complejos son presentados por el autor: en 1979, el accidente en la planta nuclear de Three Mile Island, y en 2010, el derrame masivo de petróleo por el accidente en la plataforma Deepwater Horizon, ambos en Estados Unidos. En el modelo de desastres hechos por el hombre está implícita una visión cultural en términos de los símbolos y los sistemas a través de los que un grupo determinado de profesionales entiende al mundo. Una cultura de seguridad se construye y se reconstruye repetidamente con supuestos y prácticas asociadas de acuerdo con el comportamiento natural, obvio e incuestionable de sus miembros y que contribuye a establecer una visión particular de riesgo, peligro y tranquilidad.
            Para maximizar las oportunidades de que una organización pueda reconocer y responder adecuadamente a los signos de peligros potenciales emergentes, una buena cultura de seguridad debe reflejar al menos cuatro facetas, señala el autor: compromiso de la alta gerencia con la seguridad; atención y preocupación compartida sobre los peligros y sus impactos en las personas; normas y reglas realistas y flexibles sobre cómo manejar los riesgos, y reflexión y mejoras continuas sobre las prácticas establecidas a través del monitoreo, análisis y retroalimentación. El aprendizaje organizacional es el componente clave para lograr una buena cultura de seguridad y una alta confiabilidad institucional.
            Evitar desastres involucra dos líneas de pensamiento, indica el autor: una con definidos marcos de referencia para tratar peligros bien establecidos que corresponden a la visión general de la organización y otra fuera de esos marcos que considere la posibilidad de peligros emergentes que no están bien identificados o que no pertenecen estrictamente a las actividades de la organización o de la profesión. Así, se han establecido los “Lineamientos para Impulsar la Imaginación en Seguridad”: intente imaginar la peor situación; utilice buenas técnicas gerenciales para dilucidar entre diversos puntos de vista; analice las alternativas de que sucedan peligros potenciales; estudie cómo se modificarían sus actuales trabajos de seguridad en caso de suspender los supuestos básicos de ingeniería con que cuenta, y reconozca que deberá contender con ambigüedades si emergen nuevos temas de seguridad.
            En Morelos, la importancia de los factores culturales y organizacionales nunca debe ser menospreciada. Debemos crear una cultura de la seguridad sustentada en conocimientos científicos, técnicos, de gestión de riesgos y de organizaciones con alta confiabilidad, entre otros. Necesitamos una nueva generación de ingenieros, gerentes industriales y reguladores de riesgos y protección civil que trabajen de manera conjunta en los sistemas técnicos complejos, ya que las fallas pueden aparecer en cualquier momento y lugar.