Los planes de beneficio en salud.

publicado en la Jornada Morelos el 11 de agosto de 2014.

Ningún país, por más rico que sea, está en capacidad de proveer a toda la población todas las tecnologías o intervenciones que podrían mejorar la salud o prolongar la vida, sostiene la Organización Mundial para la Salud. Las brechas crecientes entre los recursos financieros disponibles y lo que costaría a los gobiernos garantizar la provisión de los servicios de salud para toda la población y con todas las tecnologías sanitarias existentes son uno de los mayores desafíos de política pública de este siglo.

            Ursula Giedion, Ricardo Bitrán, e Ignez Tristao, economistas en salud y protección social del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), editaron el documento “Planes de beneficios en salud de América Latina: una comparación regional” (ISBN 978-1-59782-174-2, IDB-BK-122, Copyright © 2014 BID). Este documento analiza el concepto de planes de beneficios en salud (PBS), así como su adopción en siete países latinoamericanos como forma de priorizar el gasto en salud ante recursos públicos limitados.

            El rápido crecimiento del gasto en salud ha dejado de ser una preocupación exclusiva de los actores del sector de salud y ha pasado a preocupar también a los responsables de asegurar la estabilidad económica y fiscal de los países. Una resolución reciente de la Organización Panamericana para la Salud indica que las tecnologías sanitarias son decisivas para la calidad de la atención y, por
otro lado, representan un impacto presupuestario cada vez mayor que puede amenazar la sostenibilidad de los sistemas de salud. Además, el documento señala que las tecnologías nuevas no siempre ofrecen una ventaja terapéutica clara frente a las que ya existen en el mercado, lo que indica a su vez
la importancia de que los gobiernos las sometan a un escrutinio detallado antes de financiarlas.

Así, la pregunta ya no es si los gobiernos deben o no tomar decisiones acerca de qué financiar sino de cómo hacerlo. El documento plantea las siguientes interrogantes: ¿Cómo orientar los limitados recursos públicos hacia los servicios de salud que más benefician a la población en un mundo en donde la tecnología sanitaria evoluciona a gran velocidad y las posibilidades y necesidades médicas parecen infinitas? y ¿Qué servicios de salud deberían cubrirse, bajo qué circunstancias y para quiénes, con los recursos que se tiene a disposición? Responder a estas preguntas es especialmente difícil en los países de ingresos bajos y medios, ya que el acceso de la comunidad médica a la información sobre innovaciones tecnológicas en el sector de salud  no depende de la capacidad financiera de los sistemas de salud en el que operan y, a la vez, los recursos disponibles para financiar esas tecnologías varían ampliamente. Se crean así unas tensiones muy difíciles de gestionar entre lo médicamente posible y lo financieramente factible.

            Cuando las necesidades son mayores que los recursos disponibles, existe inevitablemente algún tipo de racionamiento. Según el documento, muchos países dentro y fuera de la región siguen operando sólo con mecanismos de racionamiento implícito (listas de espera, trámites de autorización engorrosos, negación de los servicios en el punto de atención, etc.) y, sin embargo, un número cada vez mayor ha adoptado herramientas de priorización explícita. Esos países toman decisiones explícitas acerca de cuáles tecnologías sanitarias se deben financiar o no con recursos públicos. Existen dos tipos

de mecanismos para hacerlo, que en muchos países se aplican de manera complementaria, apunta el documento: la institucionalización de los procesos para la priorización explícita, por ejemplo con la ayuda de instituciones dedicadas a la evaluación de los beneficios y costos de nuevas tecnologías médicas, y/o la adopción de un plan de beneficios de salud que define explícitamente qué servicios se van a financiar con recursos públicos.

            Las ventajas potenciales de un PBS son muchas, indica el documento: mejorar la eficiencia y la equidad en la asignación del gasto; servir como una herramienta de articulación; organizar las principales funciones de todo sistema de salud, incluidos el financiamiento, la compra y el pago a los prestadores, la organización de la provisión, la regulación de aseguradores y prestadores, y la persuasión de consumidores, aseguradores y prestadores de servicios de salud; y facilitar la función de compra y pago a prestadores (porque la formulación explícita de los contenidos de un PBS contribuye a la simplificación y transparencia de los contratos de compra de servicios entre el financiador y los prestadores). También, un PBS puede convertirse en una piedra angular para la organización de los prestadores: la definición explícita de un plan y de cada una de sus prestaciones permite dimensionar los requerimientos de recursos humanos y físicos para prestar los servicios cubiertos. Además, en algunos casos, cada prestación del PBS está acompañada de un protocolo de atención, que precisa las condiciones en que se debe ofrecer cada atención médica y cómo debe hacerse. Por último, un PBS explícito, acompañado de garantías para la población beneficiaria, aumenta la rendición de cuentas, al difundir los derechos y deberes de los beneficiarios en materia de salud, de manera que se promueva que los ciudadanos los exijan.

            En Morelos, debemos implementar un PBS aunque presente desafíos importantes tanto a nivel técnico como político. En lo técnico, es imprescindible identificar los recursos necesarios: económicos para elaborar el plan; humanos calificados para los distintos estudios técnicos que sustentan el plan; informáticos, y temporales ya que deben consumarse en un período ejecutivo. A nivel político, el gran desafío es defender la legitimidad de no financiar la prestación de algunas tecnologías disponibles.